Espacios Colaborativos del Imserso
Blog del CRE Alzheimer

Silvia Aldea Rubio | Fisioterapeuta del CREA Desde el servicio de fisioterapia del Centro de Referencia Estatal de atención a personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias del Imserso (CREA), en el Día Mundial de la Fisioterapia queremos dar énfasis a un problema que tenemos a nivel mundial, y del que se están haciendo estudios y nuevos protocolos desde la OMS: las caídas. El día 27 de junio del 2024, se celebró un HUB de ¨Prevención de caídas en ciudades y comunidades amigables con las personas mayores: lo que sabemos y cómo hacerlo¨ en las que desde diferentes partes del mundo y por ello, diferentes enfoques, se pusieron puntos en común sobre la prevención de caídas. La OMS define las caídas como: ¨sucesos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en el suelo o en otra superficie firme que lo detenga. Las lesiones causadas por las caídas pueden ser mortales, aunque la mayoría de ellas no lo son¨ Según la OMS las caídas son la segunda causa mundial de muerte por traumatismos involuntarios, la población que tiene más caídas son los mayores de 60. Extrapolándolo a nuestro centro, vamos a dar importancia a la prevención de caídas en personas con demencia, ya que debido al envejecimiento de la población, cada vez hay más población con demencias. En el contexto de la demencia las caídas tienen implicaciones más graves debido a la dificultad que tienen estos pacientes para comunicar su malestar, o los problemas adicionales de movilidad y equilibrio que acompañan a esta enfermedad. Los factores que influyen en las caídas son muchos y también depende del estadio de la demencia, pero a grandes rasgos, edad, calzado, estado físico, entorno físico, medicación. Podremos interferir en aquellos factores que son extrínsecos al individuo y son los que podremos modificar, de lo que derivan las siguientes pautas: Adecuación del entorno físico Eliminación de obstáculos: mobiliario innecesario en zonas de paso, mantener pasillos y áreas de tránsito libres, alfombras sin fijar, cables sueltos Instalación de barandillas: en los pasillos y en las escaleras Mejora de la iluminación sobre todo en zonas de riesgo, como escaleras y rampas Sillas o sillones no muy bajos, para que sea mas fácil la transferencia a bipedestación Medicación: conocimiento de que medicación y como interfiere en el estado de vigilia del paciente para poder poner una vigilancia más activa si se requiere Calzado: bien ajustado y con suela antideslizante, evitar tacones, chanclas o zuecos. Autocuidado: Vestirse sentado para minimizar riesgos Plato de ducha enrasado, antideslizante Ejercicio físico. Movilidad global, deambulación, subir y bajar escaleras. Más específicamente desde fisioterapia, los estudios actuales interrelacionan los beneficios que tiene el ejercicio físico y su corresponsabilidad con la disminución de las caídas. El ejercicio tiene que basarse en: Entrenamiento de fuerza: fortalecimiento de miembros inferiores y del core Entrenamiento funcional: ejercicios que combinan fuerza, movimiento y desplazamiento, para mejorar la coordinación y la ejecución de los movimientos. Entrenamiento del equilibrio: propiocepción, equilibrio dinámico y estático para que todo ello mejore la estabilidad y con ello la movilidad. Entrenamiento de la marcha: depende del grado de dificultad, corregir patrones o mejorar alteraciones y/o marcha con obstáculos. Previamente a esta intervención se realizarán valoraciones pertinentes sobre el riesgo de caída. También podemos hacer uso de ayudas técnicas que den un soporte a las personas con demencia y con riesgo de caída: Andador o bastón si precisa, por problemas de equilibrio o inestabilidad Asideros en la ducha, o asiento Elevadores de wc Sillas/sillones no muy bajos Los cuidadores tienen gran carga en la prevención de las caídas, por ello las recomendaciones a seguir en el entorno domiciliario de la persona con demencia serían las siguientes: Tener vigilancia constante, especialmente en situaciones en que la persona tenga gran riesgo de caída Comunicación clara, órdenes simples y claras para guiar al paciente en sus movimientos Promover la movilidad general de la persona con demencia con paseos diarios, transferencias… No hay que restar importancia a la estimulación cognitiva, ya que trabajando la atención, la memoria y la orientación, ayudará a la persona a centrar la atención para evitar caídas. Fuentes: Step Safetily de la OMS http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/falls World Health Organization (WHO) (2007). WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age. Geneva: World Health Organization

ROCÍO VALLE BERMEJO | FISIOTERAPEUTA EN EL CENTRO DE ESTANCIAS DIURNAS DEL CRE ALZHEIMER Desde el área de fisioterapia del Centro de Estancias Diurnas del CRE Alzheimer del Imserso en Salamanca, siguiendo la propuesta desde la Fundación Cuidados Dignos a través de la Norma Libera-Care, se realiza una gestión específica sobre las caídas elaborando un protocolo de actuaciones dirigidas a vigilar y reducir el número de caídas en el centro. Entre estas actuaciones está la recomendación del uso de símbolos o signos de diferentes colores que identifiquen a cada persona dentro de su correspondiente grupo de riesgo. En el centro se viene utilizando un sistema de vigilancia a modo de control de errante y se ha aprovechado este método para identificar a cada persona en un grupo de riesgo de caída determinado al darle color a ese errante catalogando al usuario en un grupo de riesgo concreto. De tal forma que: Control de errante de color verde, indica que el usuario presenta ausencia de riesgo de caída. Control de errante de color azul, indica que el usuario presenta leve riesgo de caída. Control de errante de color amarillo, indica que el usuario presenta moderado riesgo de caída. Control de errante de color rojo, indica que el usuario presenta grave riesgo de caída. Previamente, desde el área de fisioterapia y dentro del protocolo de ingreso se realiza la valoración oportuna para objetivar el riesgo de caída del usuario utilizando la escala TINETTI, teniendo en cuenta que son múltiples los factores generadores de caídas. La escala TINETTI es una escala que detecta el riesgo de caída en marcha y bipedestación. Valora distintos ítems de cada dominio calificando sus respuestas con 0,1 y 2 es decir anormal, adaptativo y normal respectivamente. El puntaje máximo de equilibrio es 16 y de la marcha 12 para un total de 28 con la que se estipula el riesgo de caída, a mayor puntuación menor riesgo: entre 19-24 el riesgo de caídas es mínimo, < 19 el riesgo de caída es alto. En función del grupo de riesgo se han establecido unas pautas de manejo diferentes: Grupo de riesgo de caída: ausente Mantener supervisión por las alteraciones conductuales y/o desorientación. Procurar un correcto control postural en sedestación siguiendo las medidas higiénico posturales generales. Durante la marcha daremos la orden verbal para evitar el arrastre de pies, mantener mirada al frente, brazos a lo largo del cuerpo y tronco erguido). Asegurar un entorno seguro y libre de obstáculos (prestar atención a los obstáculos, mobiliario, iluminación, suelos irregulares/resbaladizos…). Proporcionar al usuario sus dispositivos visuales o auditivos. Prestar atención al calzado que usa y a que los cordones y/o velcros están bien cerrados. Ante cualquier cuadro agudo que pueda disminuir sus capacidades físicas, funcionales y cognitivas, adaptar las medidas preventivas a la situación que se presente para garantizar la seguridad. Anticipar a la persona la finalidad de la marcha, traslado y/o transferencia, repitiendo las veces que sea necesario. Grupo de riesgo de caída: leve A las indicaciones del nivel anterior se unen: Extremar las precauciones en situaciones de mayor inestabilidad: Al levantarse/sentarse porque a veces son inestables y pierden el equilibrio. Al caminar en grupo porque aumenta la probabilidad de tropiezos y empujones. Al girarse o cambiar de dirección en la marcha pues pueden hacerlo con inestabilidad y pasos discontinuos, y tropezar. Adaptarse individualmente a las necesidades físicas de cada persona (no todos necesitan la misma supervisión ni en el mismo momento). Proporcionar el tiempo indispensable que requiera la persona para realizar la tarea con seguridad. Grupo de riesgo de caída: moderado A las indicaciones del nivel anterior se unen: Será necesaria la supervisión y acompañamiento continuo de una persona. Ofrecer el apoyo físico justo y necesario para realizar la tarea de forma segura, evitando dar apoyos que mermen la autonomía e independencia de la persona. Cuando las circunstancias lo obliguen y sea necesario dar apoyo físico ofreceremos nuestro brazo y estimularemos para que sea la persona quien se apoye/agarre a nuestro brazo, evitando llevarle de la mano y favoreciendo un apoyo activo. Se podrá especificar en cada caso la mejor forma de ofrecer un apoyo físico respetando la autonomía de la persona en la tarea y proporcionando seguridad a la persona y a nosotros como acompañante. Extremar las precauciones en situaciones inestables porque aumenta el riesgo de caída ya que no mantienen el equilibrio, calculan mal la distancia de la silla, su capacidad de acción y reacción es más lenta y tienen menor fuerza en los miembros. Ofreceremos nuestra guía verbal para las transferencias y marcha de forma segura, desmenuzando los pasos a seguir con orden verbal clara y concisa. Podemos dar un estímulo físico para propiciar una respuesta motora en la persona (para levantarse hacer ligera tracción en brazos, para sentarse estimulo en cintura y hombro hacia abajo…) pero que sea la persona la que realice el movimiento en la medida de lo posible. Se evitará caminar en un grupo numeroso de personas. Grupo de riesgo de caída: grave Las personas pueden no haber completado la escala predictora de caída en marcha y bipedestación, y por ello estar en este nivel, llegando a ser inespecífica la estabilidad en los distintos parámetros de la marcha, sedestación y bipedestación, pero a la observación las indicaciones a seguir se ajustan más a este nivel de gravedad. A las indicaciones del nivel anterior se unen: El uso de este sistema de diferentes colores hace que sea más fácil el que todas las personas que trabajan en el centro conozcan el riesgo de caída que presenta cada uno de las personas usuarias del centro y asuman la responsabilidad de realizar la vigilancia ante las caídas, además de adoptar medidas preventivas inmediatas al visualizar el color del errante. Con este sistema de gestión se reducen de forma importante el número de caídas en el centro, por ello desde el área de fisioterapia se veía la necesidad de darlo a conocer. Otra de las actuaciones claves para el manejo de las caídas es el registro de las mismas que lo veremos en otra ocasión. Será necesario un mayor apoyo físico continuo de una o dos personas, siempre estimulando una marcha activa para la persona (si es que es posible la marcha). La persona además de un apoyo físico puede necesitar una ayuda técnica para la marcha (silla de ruedas/andador). Se fomentará la marcha activa siempre que se pueda. Se podrán emplear otras ayudas técnicas como la grúa o el bipedestador. Extremar las precauciones pues el riesgo de caída aumenta aún más en este nivel en situaciones inestables.

ÁREA DE INTERVENCIÓN | CRE ALZHEIMER El ejercicio físico se presenta como una de las terapias no farmacológicas más efectivas para reducir el riesgo de caída en los adultos mayores, aunque no todos los tipos de ejercicio son igualmente efectivos en todos los sujetos y en todos los entornos. Por esta razón, el CRE Alzheimer del Imserso puso en marcha un programa de intervención individualizado de fisioterapia en personas con demencia sobre el riesgo de caída en marcha y bipedestación y al aumentar la velocidad de la marcha. Este estudio, publicado en un póster durante el IX Congreso Nacional de Alzheimer, se realizó con 43 personas con diagnóstico de algún tipo de demencia en fase leve-moderada, atendidas en el área de fisioterapia del Centro de Estancia Diurna del CRE Alzheimer durante los años 2018-2020. Las conclusiones del estudio Beneficios de la intervención fisioterápica en personas con demencia sobre el riesgo de caídas, realizado por la fisioterapeuta Rocío Valle Bermejo y la neuropsicóloga Teresa Rodríguez del Rey, demuestran que, a través de un plan de actividad física semanal consistente en movilidad articular, tonificación, fuerza muscular, flexibilidad, resistencia, equilibrio, coordinación, transferencias, marcha… se consigue un mantenimiento de las capacidades físicas relativas a la estabilidad, y por tanto en el riesgo de caída. Pulse para ver el póster

ROCÍO VALLE BERMEJO | FISIOTERAPEUTA La demencia lleva asociada una serie de factores que predisponen a las caídas: alteraciones del equilibrio y de la marcha, efectos secundarios del tratamiento farmacológico, procesos cardiovasculares, problemas musculo esqueléticos y enfermedades neurológicas concominantes. Existen además factores extrínsecos como son las barreras ambientales y el tema que nos ocupa, el calzado y los pies que pueden aumentar el riesgo de caídas. El pie en una persona mayor suele padecer una o varias alteraciones debido a patologías propias del pie (callos, durezas, ojos de gallo…), modificaciones propias del envejecimiento, por determinadas enfermedades (osteoarticulares, neuropatías…), alteraciones en los dedos (juanetes, dedos en martillo…), alteraciones en los pies (pies cavos, planos…), alteraciones en las uñas (onicomicosis, hipertróficas….). Todas estas alteraciones generan una limitación funcional, disconfort, dolor… reduciendo por tanto la calidad de vida de la persona, y si a eso le sumamos un calzado inadecuado que influya negativamente sobre ellas, el problema es aún de mayor consideración. Por todo esto desde el área de Fisioterapia del CRE de Alzheimer se observa la necesidad de valorar el calzado de los usuarios que acuden al centro, ya que resulta ser un elemento importante que debe proporcionar una funcionalidad óptima del pie durante la marcha, evitando lesiones y/o adaptándose a patologías ya existentes, y proporcionando estabilidad y seguridad. Además se deriva a los usuarios para control y seguimiento de las patologías propias del pie al Servicio de Podología. Un calzado apropiado debe reunir unas características determinadas: La suela debe de ofrecer amortiguación para frenar el impacto del pie contra el suelo y aportar un agarre máximo. Por ello debe de presentar un dibujo apropiado, ser antideslizante, y tener un grosor y una flexibilidad media. El material con el que está confeccionado se recomienda que sea piel natural, ya que tiene la capacidad de absorber el sudor facilitando la transpiración del pie. Es un material flexible y ligero y se adaptará perfectamente a la forma del pie y al movimiento. Se evitarán por tanto fibras sintéticas. El interior debe ser liso, sin costuras, sin formas y correctamente acolchado para minimizar el riesgo de lesiones o molestias innecesarias. Posesión de elementos de amarre como cordones o velcro (preferiblemente velcro en personas mayores). Que proporcionan sujeción del zapato al pie (evitando deslizamientos y por tanto rozaduras o inestabilidad). Además, permite a la persona regular el zapato en función de los cambios de volumen fisiológicos que sufre el pie a lo largo del día. Es importante sobre todo para calzado de verano que exista un elemento de amarre en tobillo o antepié. Presencia de contrafuerte de consistencia adecuada. Una zona posterior del zapato demasiado débil permite movimientos no deseados del retropié. Por el contrario un contrafuerte demasiado rígido puede provocar lesiones. En el calzado de verano se aconseja que la zona posterior del talón quede cerrada. Se recomienda usar calzado con pala ancha y alta que permita la movilidad de los dedos y no favorezca la presión del antepié, ya que predispone a deformidades y compresiones vasculares y nerviosas. La talla o longitud del zapato debe de ser la adecuada. El zapato debe tener entre medio y un centímetro más de longitud que el pie. En este sentido, tenemos que tener en cuenta varios aspectos: si se necesitan dispositivos ortopédicos; al final del día los pies aumentan de volumen, por ello se recomienda comprar el calzado a última hora del día; y el calzado con el tiempo de uso se acopla al pie.

ALMUDENA HARO RUIZ | EDUCADORA SOCIAL Importancia de los accidentes domésticos en personas mayores Los accidentes domésticos son la tercera causa de visita a los servicios de urgencia hospitalarios por parte de la población de más edad. Además de las consecuencias físicas, los accidentes en casa tienen consecuencias psicológicas importantes: miedo, ansiedad, etc. En algunas ocasiones, aunque hagamos todo lo posible por evitarlos, los accidentes se producen, de ahí la importancia de saber cómo actuar y hacerlo de forma rápida y serena para que las consecuencias sean mínimas. La prevención es fundamental. ¿Qué nos ayuda a prevenir los accidentes domésticos?: Adquirir unos hábitos saludables nos permitirá conservar una buena salud física y mental. Se debe realizar alguna actividad física al menos tres días a la semana durante treinta minutos. Una dieta sana y equilibrada contribuye a mantenerse en forma y a que el cuerpo reaccione mejor ante cualquier accidente. Es imprescindible visitar al médico para mantener controlado el estado de salud y vigilada la medicación. Las caídas Una simple caída nos puede cambiar la vida porque puede tener consecuencias físicas importantes como fracturas o contusiones. Pero también se pueden experimentar problemas en el estado de ánimo: depresión, miedo, ansiedad… Por tanto, para proteger la salud física y mental es importante evitar la primera caída. Acceder al juego pinchando en la imagen Factores de riesgo Relacionados con la persona mayor: El envejecimiento que lleva a la reducción de la capacidad auditiva, visual y locomotora, enfermedades crónicas o agudas. Los fármacos, que a veces reducen nuestras capacidades de reacción: psicofármacos, antihipertensivos, polifármacos. Relacionados con el entorno: Actividades de la vida diaria: levantarse, sentarse, caminar, asearse, sobre todo si los suelos son deslizantes y la iluminación escasa. Cómo evitarlas El primer paso es la identificación precoz de factores de riesgo de la propia persona. Es importante recordar a la persona mayor la necesidad de visitar regularmente a su médico de atención primaria o especialista para hacer una revisión de órganos de los sentidos (vista, oído) y de la medicación porque un consumo irresponsable de medicamentos puede conducir a una situación de riesgo.Otro elemento importante es la corrección de los factores de riesgo del entorno, es decir, modificaciones ambientales que recomendamos en el domicilio para prevenir caídas y accidentes: Portal y escaleras: Utilizar una rampa. Imprescindible barandilla a ambos lados. Suelos: Antideslizantes en cocina y baño. Evitar suelos mojados, irregularidades y desniveles. Evitar alfombras o fijarlas al suelo. Color uniforme de baldosas. Evitar cables. Asientos: Sillas y sillones con apoyabrazos y respaldo. No blando y a una altura recomendada de 45 cm del suelo. Baño: Sustitución de bañera por plato de ducha. Alfombrilla antideslizante dentro y fuera de la bañera/ducha. Colocar barras de apoyo para entrar/salir de la bañera. Tener especial cuidado con: Sentarse y levantarse. Vestirse y desvestirse, teniendo siempre un punto de apoyo cerca. El calzado, que sea plano y sujeto al pie con velcro o cordones. Acostarse y levantarse de la cama, hacerlo siempre de lado. Hacer la compra, usar un carro en vez de cargar con varias bolsas. Tareas de la casa: planchar, subirse a escaleras, poner la lavadora, etc. Ya hablamos de la importancia del ejercicio físico y de tener una dieta equilibrada a la hora de prevenir las caídas, ya que nos ayuda a tener mayor capacidad de reacción. Nos ayudará hacer ejercicio moderado (paseos, estiramientos, natación, etc.) 3 días a la semana, siempre adaptado a las características y capacidades de cada uno a la vez que se tiene una dieta mediterránea. Cómo pedir ayuda Servicios de tele-alarma o tele-asistencia: A través de un sensor, timbre o teléfono la persona puede comunicarse con una central de asistencia a las personas mayores. Listado telefónico personalizado: En un lugar accesible y fácilmente visible, con los números de teléfono de familiares, asistencia, hospital, etc. Descargar folleto del artículo en PDF

ANA URRUTIA BEASKOA PRESIDENTA DE LA FUNDACIÓN CUIDADOS DIGNOS En el modelo de cuidados español, el uso de sujeciones físicas y químicas en centros de atención a personas mayores es una práctica bastante frecuente. Los estudios realizados sobre este tema son escasos, no obstante, todos coinciden en la alta tasa de prevalencia de uso de estos dispositivos en España en comparación con otros países (en torno al 20%). Los principales motivos por los que se utilizan sujeciones en los cuidados son la prevención de caídas, o la reducción de riesgos, tanto para el propio mayor (evitar, por ejemplo, que se arranque la sonda) como para los que le rodean (evitar que moleste a otros residentes). Sin embargo, la realidad nos muestra que las consecuencias de estas técnicas pueden resultar más dañinas que las propias causas que llevan a utilizarlas, no solo para los residentes (en los que se detectan úlceras por presión, pérdida del tono muscular, incontinencias, depresión…), sino también para el propio personal, que tiene que realizar más trabajo y con un estado de tensión y estrés que, en exceso, puede desembocar en el síndrome de Burnout. Aún contemplando estos perjuicios, no existe una sensibilidad especial hacia este tema, pues la consideración de la sujeción física como un mal menor, el desconocimiento de alternativas y el vacío legal, lleva a los profesionales y, en general a la sociedad, a una normalización de este tipo de práctica con el mayor (Seegg, 2003). Se trata de un problema complejo, que se ha producido por varias causas. Una de ellas es el proteccionismo que predomina en la cultura del cuidado de nuestro país. Este proteccionismo desde el que cuidamos a las personas mayores y/o personas dependientes nos ha conducido a sobrevalorar su seguridad sobre otros aspectos de igual o mayor importancia, como puede ser su derecho a la libertad, autonomía o dignidad. Este balance sobre lo que ha de prevalecer (seguridad o derechos), en el cuidado que se ofrece, lo han realizado los profesionales y/o familiares, que, con su mejor intención, han buscado y buscan lo mejor para la persona que cuidan. No obstante, desde nuestra Fundación creemos que en esa elección la persona que más debería participar es la propia persona cuidada, y sin embargo, la realidad nos muestra que no es así. Hemos llegado a la conclusión de que esto se debe a que en España el enfoque del cuidado está centrado en la organización y no en la persona cuidada y en sus necesidades, deseos y preferencias, lo cual nos ha derivado al excesivo proteccionismo que se comentaba en líneas anteriores, a la infravaloración de los derechos de las personas frente a la seguridad, y a la concesión de un papel preponderante a los trabajadores y a las familias frente al papel del propio enfermo cuidado. Se utilizan sujeciones porque éstas se contemplan como medida terapéutica y de seguridad, aspectos que hemos hecho prevalecer sobre cualquier otro, como los riesgos y efectos secundarios que entrañan las sujeciones, o los propios derechos de las personas cuidadas, libertad, dignidad, autonomía…, generando, sin quererlo, una cultura nacional bajo la percepción de que las sujeciones son seguras y, sobre todo, necesarias para garantizar la seguridad de la persona cuidada. Desde la Fundación Cuidados Dignos, pensamos que sería necesario modificar todo el modelo de cuidado, en el cual habría que tener en cuenta las sujeciones como una práctica integrada en esa forma de cuidar que queremos transformar. Para lograr esa transformación en los centros sociosanitarios que fundamentalmente cuidan personas mayores, la Fundación Cuidados Dignos creó toda una metodología que propicia el cambio en el enfoque del cuidado, de manera que en el centro de la atención se sitúa a la persona cuidada y no a la organización. Es decir, se pasa de un Modelo Centrado en la Organización a un Modelo Centrado en la Persona, y en sus necesidades, deseos y preferencias, a un Modelo de Cuidado Individualizado. Teniendo en cuenta este nuevo enfoque, las sujeciones se consideran una necesidad del centro o de la organización, que no conoce otra manera de cuidar, y no una necesidad, ni mucho menos preferencia, de la persona cuidada. Por tanto, se busca eliminar su uso y sustituirlo por otra forma de trabajar que respete los deseos de la persona y además no le cause perjuicio alguno. Con este nuevo paradigma del cuidado se favorece el respeto, la libertad y la autonomía de la persona mayor cuidada, por lo que contribuye a cambiar, también, la percepción que se tiene actualmente acerca del colectivo de personas mayores y de las personas dependientes, llevándonos a contemplar primero sus capacidades y su potencial, en vez de su discapacidad o deficiencia. Se logra transformar, por tanto, toda la cultura de cuidado. Muchas organizaciones ya se han unido a la «Cultura No Sujeciones» y han logrado modificar su forma de cuidar, siendo tractoras del cambio del modelo de cuidado. A todas ellas nuestro mas «intenso» agradecimiento; sin ellas no sería posible lograr «dicho cambio». Aun así, todavía queda mucho trabajo por hacer… Por ello, desde la Fundación Cuidados Dignos, ansiamos promover una cultura de cuidados más empática, más generosa, que nos lleve a situar en primer lugar a la persona cuidada y no a los cuidadores, una cultura de cuidados que inculque valores como el respeto, la dignidad y la autonomía desde la más tierna infancia, en definitiva una cultura de cuidados que transforme toda la sociedad y haga de ella un lugar más respetuoso y agradable para las personas mayores, las personas dependientes y de manera general para todas las personas que reciben cuidados. Animamos a «todas las organizaciones que cuidan» a sumarse «generosamente» a este «cambio de nuestro modelo de cuidado».