Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

ROCÍO VALLE BERMEJO | FISIOTERAPEUTA A propósito de la experiencia Recomendamos leer previamente las entradas: «Reeducación de la marcha con bastón en personas con demencia (I). Introducción» «Reeducación de la marcha con bastón en personas con demencia (II). Pasos» A continuación les enseño un documento gráfico que intenta mostrar cómo hemos reeducado una marcha con bastón en una persona con enfermedad de Alzheimer con un GDS 4; ella es Ángela, fue derivada al servicio de traumatología donde le recomendaron entre otras medidas, la marcha con bastón por gonartrosis izquierda. El tiempo que Ángela tardó en manejarse con el bastón fue de dos meses, y aunque luego sufrió mayor deterioro, el automatismo de la marcha con bastón conseguido no se vio modificado. En este proceso de reeducación contamos con la colaboración de Guillermo (estudiante de grado de fisioterapia en prácticas en el centro) y de las gerocultoras que trabajan en centro de día. * Se recomienda pedir asesoramiento a un fisioterapeuta cercano para comenzar una reeducación de la marcha.

ROCÍO VALLE BERMEJO | FISIOTERAPEUTA A propósito de la experiencia Recomendamos leer previamente la entrada: «Reeducación de la marcha con bastón en personas con demencia (I). Introducción» El primer paso es informar a la familia y recomendar una visita a su médico de atención primaria quien valorará el proceso y estimará oportuno la derivación al especialista en traumatología, siendo posible que el propio especialista paute el uso del bastón como medida conservadora. La característica más importante de un bastón es que sea telescópico para que se adapte a la altura del paciente; luego hay otras características como el material y la empuñadura que facilitarán su manejo. Una vez adquirido el bastón por las familias, se hace llegar al centro metido en una bolsa para que el usuario no tenga contacto con él ni automatice un uso incorrecto. El segundo paso es presentar el bastón a la persona, indicándole la necesidad de empezar a caminar con el bastón. Aquí puede aparecer alguna alteración del comportamiento que rechace su uso, y en función de este comportamiento, procederemos siendo ésta una causa de verse interrumpido el proceso de reeducación. El tercer paso es comenzar la reeducación como tal. La forma de introducir el bastón es integrarlo en el día a día del usuario con la técnica correcta, guiándole con nuestra mano cuándo avanzar el bastón, con lo que será necesario la ayuda de una tercera persona. El bastón se va a colocar en la mano opuesta al MI afecto, es decir si existe una lesión en la rodilla izquierda vamos a colocar el bastón en la mano derecha y acompasaremos el paso izquierdo con el apoyo del bastón en la mano derecha, que guiaremos con nuestra mano empuñando también el bastón sobre la mano de la persona. Seremos nosotros quienes nos adaptemos al paso de la persona sin darle ninguna orden ni hacer intención de corregirle durante el caminar. La persona irá automatizando el tipo de marcha. La duración de esta fase dependerá de la capacidad de integración de la marcha que puede verse afectada según el momento de la enfermedad en la que se encuentre o según procesos agudos que pueden suceder. No dejaremos de guiarle con nuestra mano hasta que finalice esta fase; una pista que nos puede dar la persona del momento de integración del bastón en su marcha, es el recuerdo del bastón al iniciar la marcha desde la sedestación donde no lo tiene a mano y lo pide. Otro paso en la reeducación de la marcha son las escaleras, y de la misma forma procederemos, empuñando junto con la persona el bastón y guiándole con nuestra mano de tal forma que: para subir escaleras, se indica subir al peldaño superior el miembro inferior sano y luego bastón y miembro inferior afecto a la vez (regla nemotécnica «los buenos suben al cielo»). para bajar escaleras, bajamos miembro inferior afecto junto con el bastón y luego miembro inferior sano (regla nemotécnica «los malos bajan al infierno»). El siguiente paso, se da cuando ya esté dominada la fase anterior, en el que dejaremos de empuñar nosotros el bastón, y le acompañaremos un tiempo de supervisión, puesto que el bastón puede ser un factor externo de riesgo de caída. Será en este momento también cuando daremos pautas de manejo a la familia para que el uso del bastón se haga extensible al contexto en domicilio. El tiempo de cada fase de la reeducación depende de la capacidad de la persona con demencia en integrar ese patrón de marcha que va a verse condicionado por la afectación neurológica, y es posible, como ha ocurrido en nuestro centro de día, que no se llegue a manejar correctamente el bastón y no sea posible utilizar esta medida como tratamiento conservador.

ROCÍO VALLE BERMEJO | FISIOTERAPEUTA A propósito de la experiencia En el Área de Fisioterapia del Centro de Día del CRE de Alzheimer y otras demencias del Imserso, nos encontramos con usuarios diagnosticados de demencia leve-moderada donde entre sus antecedentes médicos son comunes los procesos artrósicos. En muchas ocasiones ocurre, más frecuente de lo que nos podemos imaginar, que en la valoración de fisioterapia (sin tener un diagnóstico de artrosis como tal) se observa que existe un proceso artrósico que está ocasionando clínica en la persona y que puede haber pasado desapercibido. Los signos y síntomas que van a aparecer son dolor, inflamación, rigidez articular, deformidad ósea… Cuando la localización de este proceso ocurre en los miembros inferiores (en la articulación de las rodillas o caderas) provocará alteraciones en la marcha, con una marcha característica. Esta marcha característica es la marcha antiálgica y artropática, caracterizada por una cojera que evita el soporte del peso sobre las partes del cuerpo que están afectadas con un paso más corto y más breve para disminuir el tiempo de carga. Toda esta clínica disminuirá la funcionalidad de la persona, ocasionando mayor dependencia y menor calidad de vida, de ahí la importancia de buscar tratamiento. Desde el punto de vista fisioterápico, la demencia va a jugar un papel muy importante en la evaluación e intervención de un proceso degenerativo, ya que: va a dificultar la percepción y expresión del dolor o de cualquier otro síntoma (por ello puede existir un proceso degenerativo articular y no estar diagnosticado). el tratamiento fisioterápico junto el farmacológico resultarán los tratamientos de elección ya que una intervención quirúrgica puede estar contraindicada por agravar los signos y síntomas de la enfermedad. las alteraciones cognitivas y motoras influirán sobre la forma de proceder para conseguir los objetivos propuestos. Dentro del programa de intervención fisioterápica para procesos artrósicos de miembros inferiores en usuarios con demencia, podemos recurrir (como tratamiento conservador) a algo tan simple como una ayuda técnica disponible en el mercado, pero a la vez algo tan complicado si a su uso nos referimos: el bastón. El aprendizaje del uso del bastón, o como técnicamente se define reeducación de la marcha con bastón, resulta una tarea compleja ya que debemos tener claro los objetivos que debe cumplir y el tipo de marcha a reeducar. En el caso que nos ocupa es el de aliviar la carga en el miembro inferior afecto. Resulta aún más arduo el trabajo si la persona en la que debemos de reeducar la marcha es una persona con demencia. Esto va a hacer que los resultados de la reeducación sean una incertidumbre. Se ha experimentado el uso del bastón en tres situaciones procediendo del mismo modo, y se han obtenido tres resultados distintos; obteniendo en dos de ellos un resultado satisfactorio. Por ello, me atrevo a compartir mis inquietudes y a aportar un proceder en el manejo del bastón en una persona con demencia, a través de diferentes artículos que se irán publicando en este blog.

ROCÍO VALLE BERMEJO | FISIOTERAPEUTA La demencia lleva asociada una serie de factores que predisponen a las caídas: alteraciones del equilibrio y de la marcha, efectos secundarios del tratamiento farmacológico, procesos cardiovasculares, problemas musculo esqueléticos y enfermedades neurológicas concominantes. Existen además factores extrínsecos como son las barreras ambientales y el tema que nos ocupa, el calzado y los pies que pueden aumentar el riesgo de caídas. El pie en una persona mayor suele padecer una o varias alteraciones debido a patologías propias del pie (callos, durezas, ojos de gallo…), modificaciones propias del envejecimiento, por determinadas enfermedades (osteoarticulares, neuropatías…), alteraciones en los dedos (juanetes, dedos en martillo…), alteraciones en los pies (pies cavos, planos…), alteraciones en las uñas (onicomicosis, hipertróficas….). Todas estas alteraciones generan una limitación funcional, disconfort, dolor… reduciendo por tanto la calidad de vida de la persona, y si a eso le sumamos un calzado inadecuado que influya negativamente sobre ellas, el problema es aún de mayor consideración. Por todo esto desde el área de Fisioterapia del CRE de Alzheimer se observa la necesidad de valorar el calzado de los usuarios que acuden al centro, ya que resulta ser un elemento importante que debe proporcionar una funcionalidad óptima del pie durante la marcha, evitando lesiones y/o adaptándose a patologías ya existentes, y proporcionando estabilidad y seguridad. Además se deriva a los usuarios para control y seguimiento de las patologías propias del pie al Servicio de Podología. Un calzado apropiado debe reunir unas características determinadas: La suela debe de ofrecer amortiguación para frenar el impacto del pie contra el suelo y aportar un agarre máximo. Por ello debe de presentar un dibujo apropiado, ser antideslizante, y tener un grosor y una flexibilidad media. El material con el que está confeccionado se recomienda que sea piel natural, ya que tiene la capacidad de absorber el sudor facilitando la transpiración del pie. Es un material flexible y ligero y se adaptará perfectamente a la forma del pie y al movimiento. Se evitarán por tanto fibras sintéticas. El interior debe ser liso, sin costuras, sin formas y correctamente acolchado para minimizar el riesgo de lesiones o molestias innecesarias. Posesión de elementos de amarre como cordones o velcro (preferiblemente velcro en personas mayores). Que proporcionan sujeción del zapato al pie (evitando deslizamientos y por tanto rozaduras o inestabilidad). Además, permite a la persona regular el zapato en función de los cambios de volumen fisiológicos que sufre el pie a lo largo del día. Es importante sobre todo para calzado de verano que exista un elemento de amarre en tobillo o antepié. Presencia de contrafuerte de consistencia adecuada. Una zona posterior del zapato demasiado débil permite movimientos no deseados del retropié. Por el contrario un contrafuerte demasiado rígido puede provocar lesiones. En el calzado de verano se aconseja que la zona posterior del talón quede cerrada. Se recomienda usar calzado con pala ancha y alta que permita la movilidad de los dedos y no favorezca la presión del antepié, ya que predispone a deformidades y compresiones vasculares y nerviosas. La talla o longitud del zapato debe de ser la adecuada. El zapato debe tener entre medio y un centímetro más de longitud que el pie. En este sentido, tenemos que tener en cuenta varios aspectos: si se necesitan dispositivos ortopédicos; al final del día los pies aumentan de volumen, por ello se recomienda comprar el calzado a última hora del día; y el calzado con el tiempo de uso se acopla al pie.

CRISTINA PUIG PUIG FISIOTERAPEUTA DE AFA BARCELONA La retrogénesis de la enfermedad de Alzheimer provoca un deterioro paralelo de las capacidades físico-funcionales y las capacidades cognitivas. Esta involución producirá una pérdida progresiva de las capacidades teniendo un claro efecto sobre las actividades de la vida diaria en general. Es muy importante tener presente, pese a que la enfermedad pase por diferentes fases, que los pacientes deben ser valorados, tratados y evaluados de forma individual, puesto que cada uno tiene una historia clínica diferente. No obstante, agrupando a personas que padecen dicha demencia con características físicas similares así como en una misma fase de la enfermedad, promoveremos la sociabilidad del mismo. Es por ello que la labor del fisioterapeuta no sólo debe ser rehabilitadora, si no que cada vez más va encaminada a la prevención, haciendo hincapié en sus fases iniciales con un trabajo de concienciación en su esquema corporal, control postural, equilibrio y marcha. En fases moderadas se hará una labor más rehabilitadora, focalizándola en mantener y corregir posibles alteraciones en su esquema corporal, control postural, reentrenamiento del equilibrio, reeducación de la marcha, así como un trabajo de fuerza y resistencia. De manera que realizando un entrenamiento multicomponente los beneficios son mayores. Con este fin, el fisioterapeuta realizará programas de prevención y/o rehabilitación para mantener o mejorar las capacidades físicas de la persona enferma. Hasta la fecha, existen múltiples estudios basados en los efectos del ejercicio físico en personas sanas, no obstante, pocos estudios relacionan la fisioterapia con la enfermedad de Alzheimer. Por esta razón nos vamos a centrar en los efectos del ejercicio físico sobre el equilibrio y la marcha, dada la gran importancia para el mantenimiento de una autonomía e independencia del paciente con alzhéimer. Debemos tener en cuenta que debe realizarse un programa adaptado a la persona para que el entrenamiento sea efectivo, de esta manera, si la persona realiza un trabajo constante a diario, sus capacidades motrices se verán menos afectadas en el trascurso de la enfermedad, retrasando así sus efectos, al contrario que una persona que no realice ningún tipo de ejercicio físico. Los efectos del ejercicio físico en equilibrio y marcha son claros cuando se realizan programas de entrenamiento con varios elementos, que incluyan: fortalecer la musculatura de las extremidades inferiores, control postural, esquema corporal, entrenamiento de transferencias, etc. Por ello es importante que el programa se modifique según vaya ganando fuerza, resistencia, elasticidad y equilibrio estático y dinámico. De esta forma, conseguiremos mantener y/o mejorar el equilibrio y la marcha, siendo uno de nuestros mayores objetivos en fases iniciales y moderadas de la enfermedad de Alzheimer. Qué duda cabe que la importancia de un entrenamiento constante es fundamental para conseguir minimizar el riesgo de caídas en un futuro. Para concluir, debemos seguir realizando programas de entrenamiento que se adapten al estado físico y cognitivo de la persona para dar una mayor calidad de vida y la mayor autonomía posible.

GLORIA TERESA ZAPATA OSORIO FISIOTERAPEUTA DE EULEN SOCIOSANITARIOS EN EL CRE DE ALZHEIMER El calzado es parte importante del vestir. Se usa para ofrecer protección y comodidad al pie. Puede tener distintas formas (botas, botines, sandalias, zapatos de vestir, zapatillas, chanclas, con tacón alto, medio o bajo…), estar fabricado con distintos tipos de materiales, y usarse con propósitos adicionales como decorar o embellecer el pie complementando el vestido, o facilitar la practica de actividades especificas relacionadas con el trabajo o la practica de deportes. Para una persona con demencia es muy importante elegir un calzado apropiado. Generalmente son personas mayores que pueden presentar problemas en los pies como uñas deformadas o encarnadas, deformidades de los dedos, juanetes, pies planos, pies cavos, callos, ampollas, espolones…, que pueden tener menor fuerza muscular, menor movilidad y mayor rigidez articular, lo que provoca disminución del rango de movimiento del pie y del tobillo. También pueden tener dificultades en la percepción visual y táctil o para informar adecuadamente de las sensaciones de malestar, dolor o incomodidad que tienen. Todos estos problemas se pueden incrementar cuando la persona lleva un zapato estrecho, pesado, rígido o demasiado débil y que no le brinda estabilidad al tobillo. En estudios recientes se ha demostrado que el uso de un calzado inapropiado puede influir en el equilibrio y en el consiguiente riesgo de resbalones, tropiezos y caídas, pues no solo altera la retroalimentación somato sensorial en el pie y el tobillo, sino que también modifica las condiciones de contacto entre el pie, el zapato y el suelo. También se incrementa el riesgo de caída en casa cuando la persona camina descalza o con calcetines, por lo que se recomienda usar zapatos en casa siempre que sea posible. En una persona con demencia el calzado, además de proteger el pie y complementar el vestido, debería ayudarle a caminar de forma cómoda y segura, disminuyendo la posible sobrecarga en las rodillas y aumentando la estabilidad y alineación de los tobillos y los pies. Con un calzado apropiado se puede facilitar la estimulación de la propiocepción en miembros inferiores durante el entrenamiento del cambio de posición de sentado a de pie, en el mantenimiento de la posición de pie y durante el entrenamiento de la marcha. A continuación se enumeran algunas de las características que debería reunir un calzado adecuado: Debe adaptarse al estilo de vida, complexión física y características personales de quien va a usarlo. Debe ser ligero y flexible para evitar la fatiga. Hecho con materiales suaves (preferiblemente piel) que faciliten la transpiración y mantengan temperatura adecuada en los pies. Con mínimas costuras interiores para evitar problemas de la piel por rozaduras. Contrafuerte (parte trasera del zapato) reforzado, cerrado, firme y bien ajustado al talón para dar soporte, evitar la desviación del talón, lesiones de tobillo y caídas. Punta de los zapatos amplia para dar más espacio a los dedos. Mejor cerrado alto sobre el empeine para que dé buen agarre al pie. Mejor con cierres adhesivos tipo velcro, situados sobre el empeine. Se facilita un ajuste adecuado y que la persona pueda poner y quitar sin o con mínima ayuda. Preferiblemente con plantilla interior removible, de materiales blandos, que disponga de un realce interno para el arco longitudinal interno, con perforaciones bajo los dedos y la bóveda plantar para que el pie no sude. Suela antideslizante, de goma gruesa y blanda (acolchada), por su capacidad para absorber la fuerza del impacto del pie contra el suelo al caminar. Con el grosor suficiente para que no puedan penetrar objetos agudos o producirse lesiones al pisar piedras (por ejemplo, al ir paseando por la calle). Tacón ancho y bajo: 2-3 cm. Para asegurarse de que le quedan bien conviene: Recordar que el calzado debe adaptarse a la forma del pie y no al contrario. Probarlos con el tipo de calcetín o media que usa habitualmente la persona, preferiblemente por la tarde. La talla es fundamental. Debe comprobar que está cómodo, que el talón está bien calzado, que el dedo gordo no se monta en los demás y que estos se pueden mover. Comprobar el largo colocando el pie hacia delante dentro del zapato. Los dedos no deben tocar la parte de arriba de la puntera. Probar una talla mayor o menor si le parece estrecho o ancho. Si el talón tiende a salirse al flexionar el calzado o al andar es que el zapato le queda muy suelto. Si se forman arrugas o puede pellizcar material en el empeine es que le queda ancho. Si se forman bultos en los laterales es que el zapato aprieta demasiado. Procurar que la persona camine con los zapatos puestos en ambos pies. Adquiera la costumbre de ofrecerle a la persona con demencia calcetines sin costura para evitar abrasiones y rozaduras, y revise el interior del zapato antes de ponerlo por si hubiera algo que pudiera provocar una lesión. Recuerde que el calzado debe ser seguro en casa y al aire libre, tanto en verano como en invierno. Sin referirse a una marca o tienda en particular, en el archivo adjunto al final de este artículo se incluyen imágenes de algunos modelos de calzado apropiado.