Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

ENRIQUE PÉREZ SÁEZ NEUROPSICÓLOGO Además de los déficit cognitivos y funcionales, una de las manifestaciones más frecuentes y problemáticas de las demencias son los síntomas psicológicos y conductuales (también conocidos como síntomas neuropsiquiátricos, alteraciones de conducta, comportamientos agitados, etc.). La asociación psicogeriátrica internacional definió los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) como alteraciones de la percepción, el contenido del pensamiento, el humor o la conducta que se presentan frecuentemente en pacientes con demencia (IPA, 1996). Los SPCD aparecen en todos los tipos de demencia mediante agrupaciones sintomáticas o síndromes identificados como depresión, psicosis, agitación, agresión, apatía, trastornos del sueño y desinhibición (Lyketsos et al., 2011). Los estudios longitudinales muestran que hasta el 97% de las personas con demencia mostrarán al menos un SPCD durante el curso de la enfermedad (Rozum et al., 2019).   Estos síntomas parecen ser una consecuencia de la confluencia de múltiples, aunque a veces modificables, factores internos y externos que interactúan en las personas con demencia (Kales, 2015): • La neurodegeneración y patología cerebral subyacente asociada a la demencia. • Factores personales del paciente como la personalidad premórbida o las enfermedades psiquiátricas, problemas médicos agudos o necesidades insatisfechas. • Factores del cuidador como el estrés, sobrecarga, depresión, problemas en la comunicación con el enfermo, falta de información sobre la enfermedad, expectativas poco realistas sobre la evolución de la demencia, etc. • Factores ambientales como la sobreestimulación o falta de estimulación, problemas en la seguridad del paciente, falta de actividad y ambiente estructurado, falta de rutinas establecidas, etc. Los SPCD acarrean graves problemas a los pacientes, cuidadores y profesionales, siendo una causa común de institucionalización temprana (Kales et al., 2005; Yaffe, 2002), exceso de morbilidad, mortalidad, estancias hospitalarias (Wancata et al., 2003), estrés y depresión del cuidador (de Vugt et al., 2004). Si los SPCD no son tratados de manera adecuada, se asocian a una progresión más rápida de la enfermedad que en los casos con ausencia de dichos síntomas (Rabins et al., 2011). Además, el treinta por ciento de los costes del cuidado de los pacientes con demencia que viven en la comunidad es directamente atribuible al manejo de los SPCD (Beeri et al., 2002). Por lo tanto, la administración de tratamientos efectivos pueden tener potencial para modificar el curso de la enfermedad, disminuir los costes y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de los cuidadores (Kales et al., 2014).

ENRIQUE PÉREZ SÁEZ | NEUROPSICÓLOGO Existen pocos tratamientos disponibles para los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) y la práctica clínica habitual es el uso de medicaciones psicoactivas como los antipsicóticos para el control de los síntomas. Sin embargo, los antipsicóticos tienen una eficacia modesta para mejorar los SPCD (Gerlach y Kales, 2020) y conllevan riesgos significativos para los pacientes, incluyendo efectos secundarios graves y mayor mortalidad (Kales et al., 2007). De igual forma, las restricciones físicas o dispositivos de sujeción están contraindicados para el abordaje de los SPCD, ya que pueden dar lugar a lesiones e impactan negativamente en la cognición, el estado de ánimo y las oportunidades de interacción social (Scherder et al., 2010). Las guías de buenas prácticas para el cuidado de las personas con demencia promueven de manera consistente terapias no farmacológicas (TNF) como enfoque de primera línea para los SPCD (Kales et al., 2007). Los objetivos de las TNF son la prevención, el alivio de los síntomas y la reducción de la sobrecarga del cuidador (Kales et al., 2012). Con el objetivo de detectar y manejar de manera individualiza los SPCD se desarrolló el enfoque DICE (Describir-Investigar-Crear-Evaluar) (Kales, 2014). DICE es una aproximación estandarizada basada en la evidencia para la valoración del síntoma y de las causas subyacentes, el establecimiento de un plan de tratamiento que incluye estrategias farmacológicas y no-farmacológicas y un procedimiento de entrenamiento y empoderamiento de los cuidadores. Mediante este programa se pretende mejorar la calidad de vida de las personas con demencia atendiendo a los SPCD de manera protocolizada, individualizada e interdisciplinar a través de la adaptación de la metodología de trabajo del modelo DICE. Con la implantación de esta metodología de trabajo se busca sistematizar y protocolizar el abordaje de los SPCD mediante la colaboración de un grupo interdisciplinar de profesionales que, utilizando un procedimiento basado en la evaluación integral de cada caso y en la toma de decisiones individualizada y personalizada, procure disminuir la aparición de estos síntomas. También se persigue ayudar a las familias a manejar los trastornos de conducta, mejorando así su calidad de vida con el objetivo de retrasar la institucionalización de la persona con demencia.

JUAN A. BIONDI (1), GERARDO FERNÁNDEZ (2), MARCELA SCHUMACHER (2), JUAN ARRIOLA (1), DAVID OROZCO (3), LILIANA CASTRO (1), SILVIA M. CASTRO (1), OSVALDO AGAMENNONI (1,4) | (1) UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SUR; (2) CONICET; (3) CLINICA PRIVADA BAHIENSE; (4) COMISIÓN DE INVESTIGACIONES CIENTÍFICAS. BAHÍA BLANCA (ARGENTINA) Actualmente es muy difícil detectar la Enfermedad de Alzheimer (EA) en sus dos primeras etapas (Pre-sintomática y Asintomática en riesgo). Es de suma importancia poder detectar tempranamente la patología dado que existen fármacos que ayudan a ralentizar la evolución de la misma. La detección temprana de la EA permitiría extender el tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y la irrupción de la demencia. De esta manera, sería posible prolongar una calidad de vida razonable para el paciente y el entorno familiar, como así también reducir el costo asistencial, ya que el mismo se incrementa considerablemente con la evolución de la patología. El método desarrollado por el grupo de investigación basado en la técnica de seguimiento ocular (eye tracking) ha mostrado ser eficiente en lo que respecta a la detección de la EA en etapas tempranas [4]. El seguimiento de los movimientos oculares (eye tracking) permite evaluar la información adquirida por una persona durante la lectura u observación de una imagen. Durante la percepción visual, el ojo realiza movimientos sacádicos seguidos de fijaciones, durante las cuales es adquirida la información que será procesada posteriormente por el cerebro. Es mediante estas últimas en que la información es adquirida y procesada por el cerebro. El eye-tracker registra y graba tanto el lugar de fijación ocular de donde se extrae la información (Figura I), como el tiempo que necesita la persona para procesar tal información. Figura I / REGISTRO DE MOVIMIENTOS OCULARES DURANTE LA LECTURA DE ORACIONES DE BAJA Y DE ALTA PREDICTIBILIDAD EN SUJETO CONTROL (IZQUIERDA) Y EN PACIENTE CON ALZHEIMER INCIPIENTE. EN EL GRÁFICO ESTÁN INCLUIDOS LOS PUNTOS DE FIJACIÓN DEL OJO IZQUIERDO (AZUL) Y DEL OJO DERECHO (ROJO). LOS NÚMEROS EN LOS EXTREMOS DE LAS LÍNEAS INDICAN LA SECUENCIA DE LA FIJACIÓN. LA DURACIÓN PARA CADA FIJACIÓN Y PARA CADA OJO ESTÁ REPRESENTADA EN MILISEGUNDOS; EL NÚMERO LUEGO DE LA DURACIÓN DE LA FIJACIÓN EN MILISEGUNDOS (LUEGO DE LA COMA) CORRESPONDE AL NÚMERO DE LA PALABRA DENTRO DE LA ORACIÓN. En el caso de la lectura, los movimientos lineales, de salteo, de retroceso y curvos muestran qué tipo de estrategias desarrollan los lectores para percibir una oración, para entenderla y, finalmente, para recordarla [6]. Del análisis de este proceso dinámico hemos encontrado, en el caso de la lectura, patrones cognitivos y conductuales que son de gran interés para estudiar deterioros propios de enfermedades neurodegenerativas, tales como la EA. En el grupo de trabajo se desarrolló un método orientado al diagnóstico y medición del deterioro cognitivo temprano a partir del modelado del movimiento ocular ([1], [2], [3], [4], [5]). Se desarrollaron diversos modelos del comportamiento ocular que permiten evaluar la manera en que personas sanas y pacientes en una fase muy temprana de la enfermedad procesan información. Para ello se diseñó el material de estímulo apropiado (varias oraciones de distinto tipo) que permitió medir el desempeño de la memoria ejecutiva, de la memoria de trabajo, de la memoria semántica y de la memoria de recuperación (retrieval memory) [4]. Del análisis de la información obtenida se pudo concluir que en sujetos con enfermedad de Alzheimer incipiente el momento de “cuándo” generar el próximo sacádico, irá en detrimento a medida que avance la enfermedad. Durante la tarea de lectura, por ejemplo, la palabra entrante (palabra siguiente a la que se está fijando) dejará de ser predecible y modificará el patrón de movimiento. Las palabras serán procesadas sin que se activen las propiedades léxicas, semánticas y contextuales. Comenzará a predominar el sistema oculomotor sobre el sistema cognitivo y los ojos comenzarán a escanear las palabras en lugar de analizarlas. Las propiedades de las palabras dejarán, finalmente, de ejercer su efecto sobre el procesamiento eficiente de la información. 1. Alvarez, M., Castro, L., Agamennoni, O. Set Membership Estimation Theory for Wiener Modelling using HLCPWL Functions. International Journal of Modelling, Identification and Control. Vol 14, pp 13-26. Nos. ½, 2011. 2. Fernández, G., Castro, L., Schumacher, M., Agamennoni, O. Diagnosis of mild Alzheimer Disease through the Analysis of Eye Movements during Reading. Journal of Integrative Neuroscience. (en prensa). 2015. 3. Fernández G., Laubrock J., Mandolesi P., Colombo O., Agamennoni O. Registering eye movements during reading in Alzheimer disease: difficulties in predicting upcoming words. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. Vol. 36, Iss. 3, pp: 302-316. 2014ª. 4. Fernández G., Manes F., Rotstein N., Colombo O., Mandolesi P., Politi L., Agamennoni O. Lack of contextual-word predictability during reading in patients with mild Alzheimer disease Neuropsychologia, Vol 62, pp 143:151. 2014b. 5. Fernández G., Schumacher M., Mandolesi P., Colombo O., Castro L., Agamennoni O. Eye movement behavior during reading in patients with probable Alzheimer disease. Presentado en la 17th European Conf. of Eye Movements (ECEM), Lund, Suecia, 2013c. 6. Kliegl, R., Nuthmann, A., Engbert, R. Tracking the mind during reading: The influence of past, present, and future words on fixation durations. Journal of Experimental Psychology: General, 135, 12-35. 2006.