Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

TAMARA MARÍN CORCHETENEUROPSICÓLOGA EN EL CRE ALZHEIMER Si tenemos en cuenta el prólogo del Plan Integral de Alzheimer y otras demencias (2019) se puede observar que “el abordaje de las demencias es una prioridad de salud pública y un problema sanitario de primer orden”. Para revenir el impacto que dicha patología produce en la sociedad, es necesario poner en marcha soluciones (p. 13). Según los datos que nos refleja la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya desde el año 2015, el alzhéimer y otras demencias afectan a 47 millones de personas en todo el mundo, cifra que se prevé que aumente a 75 millones en el 2030 y a 132 millones en el 2050; duplicándose cada 20 años esta cifra. Entre el 50-70% de las personas están sin diagnosticar, llegando al 90% en las demencias más leves (Plan Integral de Alzheimer y otras demencias, 2019). Continuando con este Plan Integral de Alzheimer y otras demencias (2019) podemos observar que dos de los objetivos que se plantean son mejorar el diagnóstico precoz de dichas patologías, fomentando así la investigación sobre las causas, la prevención y el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. La evaluación neuropsicológica se considera una herramienta fundamental para la detección temprana y el diagnóstico diferencial del deterioro cognitivo. Por desgracia no se cuenta con una buena accesibilidad a la misma, agravándose incluso en función de la comunidad autónoma. Si observamos detenidamente diversos estudios, encontramos que Montañés y Matallana (2010) ya concluían que la evaluación neuropsicológica tiene hasta un 90% de probabilidad de identificación de pacientes DCL que evoluciona a enfermedad de Alzheimer. Otros estudios hacen hincapié en que los déficits cognitivos pueden ser detectados varios años antes del diagnóstico de demencia, siendo este tipo de valoración la indicada para observar una patología subyacente. Toda valoración además, ha de tener en cuenta la historia clínica, la progresión del deterioro y las quejas presentadas; siendo fundamental el seguimiento para establecer un adecuado diagnóstico (Pasquier, 1999). Mas exhaustivamente otros autores como Barandiaran (2011) concluyen que en fases preclínicas de la enfermedad se ven afectados aspectos cognitivos como la atención, velocidad de procesamiento y fluidez verbal mientras que Londoño et al., 2015 añaden además a dicha lista la memoria episódica, el lenguaje y la función ejecutiva, especificando que la atención, la memoria episódica y la comprensión se encuentran alterados en personas jóvenes con riesgo de desarrollar DCL. Para una adecuada evaluación de dichos aspectos cognitivos, existen pruebas específicas de memoria que predicen con una alta especificidad y sensibilidad alteraciones en este campo cognitivo al mantener controlada la codificación y el recuerdo; siendo el Free and Cued Selective Reminding Test uno de ellos (Bastian y Salmon, 2014). Además, existen datos normativos a nivel español de esta prueba y otras que pueden facilitarnos la corrección en función de su edad y escolaridad (Peña-Casanova, Gramunt y Gich, 2004). Aún no existe consenso respecto a qué ámbitos cognitivos son los que mejor predicen el diagnóstico de DCL y cuáles predicen la evolución de DCL a demencia, por lo que puede suponer un buen objetivo de estudio.

CARMEN RODRÍGUEZ BLÁZQUEZ, MARÍA JOÃO FORJAZ | INSTITUTO DE SALUD CARLOS III ¿Cómo son las personas mayores que sufren demencia y viven en residencias en España? El estudio Calidad de Vida en personas con demencia institucionalizadas: Evaluación, características y factores asociados, financiado por la Fundación CIEN, nos permite esbozar un perfil de sus características. Este estudio fue desarrollado por un equipo multidisciplinar de investigadores provenientes de distintas instituciones, y sus principales hallazgos, conclusiones y recomendaciones se han publicado en diversos artículos en revistas científicas y en una monografía. Para el estudio se preparó una batería de cuestionarios que incluían escalas de evaluación del estado de salud (número de condiciones médicas), cognición (Mini-Examen Cognoscitivo, MEC, y Escala de gravedad de la demencia, CDR), estado funcional (índice de Barthel), depresión (Escala de depresión de Cornell) y calidad de vida (una escala genérica, EQ-5D, y dos escalas específicas para personas con demencia, QOL-AD y QUALID). Se entrevistaron a 525 personas mayores con demencia que vivían en centros residenciales en toda España. Los resultados del estudio nos indican que el perfil de las personas mayores con demencia institucionalizadas es el siguiente: mujer (83%), con una media de edad de 85 años, viuda (52%), sin estudios o con estudios primarios incompletos (65%) y que lleva una media de casi 4 años viviendo en la residencia. Más de la mitad de los participantes tenían demencia grave (61,5%) y un grado de discapacidad grave o total (59%). Las tareas para las que se apreció mayores limitaciones fueron lavarse (95,6% de los residentes tenían dificultades para desarrollar esta actividad sin ayuda), arreglarse (80,4%) y vestirse (68,8%). Los participantes en este estudio presentaban una media de ocho problemas crónicos de salud, como trastornos musculoesqueléticos y genitourinarios, presentes en el 71% de los residentes. El 44% de los participantes presentaba además síntomas de depresión. El deterioro en el estado de salud, funcional y cognitivo de las personas mayores estudiadas se refleja en los resultados de las escalas de calidad de vida. Por ejemplo, en la escala EQ-5D se obtuvo una puntuación de 0,11, significativamente más baja que la de la población general española del mismo rango de edad. Presentaron mejor calidad de vida los hombres, los residentes con menor grado de discapacidad, los más jóvenes, aquellos con mayor nivel de estudios y los que no tenían depresión. En resumen, las personas mayores con demencia que viven en residencias son un grupo vulnerable, con unas necesidades de salud, funcionales, cognitivas y emocionales específicas. La evaluación de aspectos subjetivos como la calidad de vida en personas con demencia es posible y proporciona una información valiosa e insustituible que puede ayudar a profesionales y cuidadores a diseñar las intervenciones más adecuadas para este grupo de población.

MARÍA CRUZ PÉREZ LANCHO, RAQUEL HERNÁNDEZ SÁNCHEZ | UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA El presente trabajo pretende mostrar cómo puede abordarse el deterioro del lenguaje en la Enfermedad de Alzheimer. En general, los estudios clínicos muestran que las alteraciones lingüísticas en la EA se sitúan preferentemente en el componente semántico y en el componente pragmático del lenguaje. Sin embargo, los niveles fonético-fonológico y morfosintáctico se encuentran relativamente preservados hasta la última fase de la enfermedad. Esto es debido a que las habilidades pragmáticas y semánticas exigen procesos más complejos dependientes de otras funciones cognitivas que se afectan precozmente, como la memoria o la capacidad ejecutiva. En general, no se registran problemas articulatorios ni de reconocimiento de fonemas hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. Lo mismo ocurre con la morfosintaxis, que se ve afectada de forma tardía debido a que estos componentes lingüísticos se procesan en áreas frontotemporales del hemisferio cerebral dominante, normalmente el izquierdo, que se afectan en la EA en etapas intermedias (Pérez Mantero, 2012). Por tanto, es preciso realizar una valoración del perfil afásico en cada etapa de la enfermedad para diseñar la intervención que resulte más apropiada, a la vez que se informa a los familiares de las dificultades para la comunicación que van apareciendo y complicándose de forma paulatina y cómo afrontarlos. En este trabajo se describe el proceso de evaluación del deterioro cognitivo y funcional en un caso de Alzheimer de variante lingüística, pormenorizando el estudio de los déficits del lenguaje, que responden a un perfil de afasia sensorial transcortical, de origen amnésico, con alexia afásica y agrafia apráxica. El planteamiento de la intervención logopédica individualizada asume las siguientes consideraciones generales: Estructurar las sesiones con un formato estable y previsible para el paciente. Trabajar sin error. Aceptar las emisiones del paciente sin hipercorregir los errores. Contextualizar los temas de conversación, empleando marcadores de los cambios temáticos del discurso. Considerar que los tiempos de latencia de pregunta/respuesta son más elevados. Apoyar los aprendizajes en la memoria implícita o priming. Proporcionar ayudas fonológicas en caso de anomia. Repetir las consignas cuando sea necesario. Amplificar la comunicación oral mediante la utilización simultánea de códigos visuales (imágenes, objetos, palabras escritas, gestos). La familia debe ser informada periódicamente del transcurso de la intervención y debe conocer las pautas que faciliten la relación comunicativa con el paciente. Los cuidadores deberán llevar el peso de la regulación de la comunicación, aprendiendo a introducir cambios en sus interacciones comunicativas para solventar los problemas que se presenten cada etapa de la enfermedad. Presentamos indicaciones sobre cómo iniciar la interacción y cómo gestionar la información no verbal: el uso de los aspectos suprasegmentales del lenguaje, la comunicación mediante el lenguaje corporal, la forma en el que un adecuado uso del espacio favorece la interacción, así como los tiempos oportunos para establecer una comunicación más eficaz. Por último, se aportan claves para gestionar la información verbal con el enfermo, de forma que se faciliten y reparen los procesos de comprensión y producción del lenguaje en la medida en que la enfermedad los va deteriorando.

ELVIRA DÍAZ, LAURA E. GÓMEZ Y Mª ÁNGELES ALCEDO | UNIVERSIDAD DE OVIEDO La tasa media de prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (EA) en personas con síndrome de Down (SD) se sitúa alrededor del 15%, pero aumenta con la edad y varía considerablemente según los instrumentos y criterios empleados. De hecho, con la incrementada esperanza de vida de las personas con SD, la prevalencia de la EA se ha más que duplicado en las últimas tres décadas. Aunque existe cierto consenso sobre la aparición temprana de los primeros síntomas neuropatológicos –en torno a la edad de 30 años–, el diagnóstico resulta harto difícil pues, a pesar de existen numerosos instrumentos de evaluación, la mayoría no son lo suficientemente específicos para personas con discapacidad intelectual ni con SD. Una situación similar ocurre con respecto a los tratamientos e intervenciones disponibles. Dada esta situación, el presente artículo tiene como objetivo la identificación de: (1) posibles factores de riesgo, (2) métodos de evaluación y (3) formas de intervención existentes para la EA en las personas con SD. Para ello, realizamos una revisión sistemática de la bibliografía, mediante una búsqueda en las bases de datos de Medline (Pubmed), Scopus, Psycinfo y Dialnet. Se aplicó un filtro para artículos y libros de interés, publicados en inglés y en español, comprendidos entre los años 2005-2015, utilizándose los descriptores: síndrome de Down, Alzheimer, demencia, evaluación y tratamiento (‘Down syndrome’, ‘Alzheimer’s disease’, ‘dementia’, ‘assessment’ y ‘treatment’, en inglés). De un total de 2.830 artículos encontrados, 135 fueron seleccionados para un análisis en mayor profundidad debido a su relación e interés con la temática tratada. La revisión sistemática permitió identificar, en primer lugar, diversos factores de riesgo (genéticos, ambientales, cognitivos), si bien conviene notar que no necesariamente todas las personas con mencionados factores tienen por qué desarrollar la enfermedad y que personas sin tales factores pueden desarrollarla. De hecho, la edad avanzada es el único factor que se relaciona de forma concluyente con un aumento en el riesgo de padecer EA. En segundo lugar, se encontraron diversos instrumentos de evaluación, en general, poco adecuados o con debilidades psicométricas. Llama la atención la falta de criterios específicos y apropiados para personas con discapacidad intelectual o Síndrome de Down, tanto en los sistemas diagnósticos y de clasificación como en el proceso de evaluación de los profesionales. Finalmente, los tratamientos específicos existentes son escasos y, casi de forma exclusiva, farmacológicos. Por todo ello, en el manuscrito discutimos acerca de la importancia de llevar a cabo estudios sistemáticos sobre los factores de riesgo que pueden jugar un papel esencial en la prevención (primaria, secundaria y terciaria) de la EA en personas con SD. Igualmente, se constata la necesidad de un protocolo de evaluación específico y adaptado, con suficientes evidencias de fiabilidad y validez, para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia tipo Alzheimer en personas con SD que, a su vez, permitiría implementar tratamientos más específicos y efectivos que los escasos de los que disponemos en la actualidad. Descargar el artículo completo

MELODY GONZÁLEZ ANTA | PEDAGOGA Desde hace varios años, diversos profesionales han intentado estudiar cómo funciona la aversión y el gusto por determinadas cosas en los seres humanos. Esto es a lo que llaman condicionamiento evaluativo (CE), el cual supone que se produce un cambio en la valencia de un estímulo debido al emparejamiento reiterado de un estímulo condicionado (EC) con un estímulo incondicionado (EI). Esto puede producir en las personas preferencias por un tipo de comida o aversión por otra, o que pueda gustarles una película o por el contrario, les cause miedo. Por lo tanto, como consecuencia de estas preferencias y aversiones se produce en las personas un cambio de conducta debido a los mecanismos asociativos que intervienen en el CE. El condicionamiento evaluativo permite que se produzca un aprendizaje puesto que éste se basa en el vínculo entre los estímulos que son más relevantes para las personas. Por otro lado, el papel que tiene la conciencia en este trabajo es de vital importancia para poder relacionarlo con la enfermedad de Alzheimer, puesto que es significativo asumir la pregunta de si el condicionamiento evaluativo es independiente de la conciencia, o si depende de ella. Por ello hay dos problemas que se presentan cuando hablamos de conciencia. Uno es que existe un mecanismo único de naturaleza representacional, y el segundo implica la participación de un mecanismo dual. Si hay correspondencia entre una respuesta condicionada y conocimiento consciente estaríamos hablando de un único proceso de aprendizaje, pero si nos encontramos con segregaciones entre estas dos medidas estaríamos hablando de múltiples procesos de aprendizaje que se producen en la persona. Para entender bien la importancia de la conciencia hay que hacer una distinción entre lo que es el condicionamiento evaluativo y el condicionamiento clásico. El condicionamiento es un proceso asociativo que se inicia por la manifestación en el entorno entre el estímulo condicionado y el estímulo incondicionado, esto significa que los seres humanos manifiestan una respuesta condicionada mediante los efectos del estímulo incondicionado. El principal resultado de este condicionamiento es que los seres humanos son capaces de dar información sobre la relación que existe entre el EC y el EI. Por lo que el condicionamiento puede ocurrir sin necesidad de la conciencia o mediante ella. El condicionamiento evaluativo, como hemos dicho anteriormente, es una forma de aprendizaje que presenta cambios en las valoraciones afectivas de las personas. En este caso el estímulo condicionado activa simplemente una representación metal del estímulo incondicionado sin saber que éste último va a aparecer. En este caso puede haber una falta de conciencia entre la relación del EC y EI. Otro aspecto importante en el CE es la relación que hay entre el aprendizaje y la memoria, ya que son dos procesos psicológicos a través de los cuales los organismos elaboran la información que les proporcionan los sentidos. Son dos fenómenos interdependientes puesto que los efectos en la conducta son consecuencia de lo aprendido, pero esto debe permanecer en la memoria, es decir, el cerebro tiene mucha capacidad para aprender nuevos conocimientos y también la capacidad de recordarlos. Por todo esto, hemos diseñado un proyecto de investigación para observar si se produce de la misma forma el condicionamiento evaluativo en personas sanas y en personas con la enfermedad de Alzheimer con el mismo rango de edad, siendo el objetivo principal analizar en qué medida un estímulo neutro adquiere valencia emocional como consecuencia de su relación con un estímulo incondicionado con valencia positiva o negativa en la memoria a través del condicionamiento evaluativo con escenas de películas en personas con la enfermedad de Alzheimer y en personas sanas.

JUAN A. BIONDI (1), GERARDO FERNÁNDEZ (2), MARCELA SCHUMACHER (2), JUAN ARRIOLA (1), DAVID OROZCO (3), LILIANA CASTRO (1), SILVIA M. CASTRO (1), OSVALDO AGAMENNONI (1,4) | (1) UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SUR; (2) CONICET; (3) CLINICA PRIVADA BAHIENSE; (4) COMISIÓN DE INVESTIGACIONES CIENTÍFICAS. BAHÍA BLANCA (ARGENTINA) Actualmente es muy difícil detectar la Enfermedad de Alzheimer (EA) en sus dos primeras etapas (Pre-sintomática y Asintomática en riesgo). Es de suma importancia poder detectar tempranamente la patología dado que existen fármacos que ayudan a ralentizar la evolución de la misma. La detección temprana de la EA permitiría extender el tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y la irrupción de la demencia. De esta manera, sería posible prolongar una calidad de vida razonable para el paciente y el entorno familiar, como así también reducir el costo asistencial, ya que el mismo se incrementa considerablemente con la evolución de la patología. El método desarrollado por el grupo de investigación basado en la técnica de seguimiento ocular (eye tracking) ha mostrado ser eficiente en lo que respecta a la detección de la EA en etapas tempranas [4]. El seguimiento de los movimientos oculares (eye tracking) permite evaluar la información adquirida por una persona durante la lectura u observación de una imagen. Durante la percepción visual, el ojo realiza movimientos sacádicos seguidos de fijaciones, durante las cuales es adquirida la información que será procesada posteriormente por el cerebro. Es mediante estas últimas en que la información es adquirida y procesada por el cerebro. El eye-tracker registra y graba tanto el lugar de fijación ocular de donde se extrae la información (Figura I), como el tiempo que necesita la persona para procesar tal información. Figura I / REGISTRO DE MOVIMIENTOS OCULARES DURANTE LA LECTURA DE ORACIONES DE BAJA Y DE ALTA PREDICTIBILIDAD EN SUJETO CONTROL (IZQUIERDA) Y EN PACIENTE CON ALZHEIMER INCIPIENTE. EN EL GRÁFICO ESTÁN INCLUIDOS LOS PUNTOS DE FIJACIÓN DEL OJO IZQUIERDO (AZUL) Y DEL OJO DERECHO (ROJO). LOS NÚMEROS EN LOS EXTREMOS DE LAS LÍNEAS INDICAN LA SECUENCIA DE LA FIJACIÓN. LA DURACIÓN PARA CADA FIJACIÓN Y PARA CADA OJO ESTÁ REPRESENTADA EN MILISEGUNDOS; EL NÚMERO LUEGO DE LA DURACIÓN DE LA FIJACIÓN EN MILISEGUNDOS (LUEGO DE LA COMA) CORRESPONDE AL NÚMERO DE LA PALABRA DENTRO DE LA ORACIÓN. En el caso de la lectura, los movimientos lineales, de salteo, de retroceso y curvos muestran qué tipo de estrategias desarrollan los lectores para percibir una oración, para entenderla y, finalmente, para recordarla [6]. Del análisis de este proceso dinámico hemos encontrado, en el caso de la lectura, patrones cognitivos y conductuales que son de gran interés para estudiar deterioros propios de enfermedades neurodegenerativas, tales como la EA. En el grupo de trabajo se desarrolló un método orientado al diagnóstico y medición del deterioro cognitivo temprano a partir del modelado del movimiento ocular ([1], [2], [3], [4], [5]). Se desarrollaron diversos modelos del comportamiento ocular que permiten evaluar la manera en que personas sanas y pacientes en una fase muy temprana de la enfermedad procesan información. Para ello se diseñó el material de estímulo apropiado (varias oraciones de distinto tipo) que permitió medir el desempeño de la memoria ejecutiva, de la memoria de trabajo, de la memoria semántica y de la memoria de recuperación (retrieval memory) [4]. Del análisis de la información obtenida se pudo concluir que en sujetos con enfermedad de Alzheimer incipiente el momento de “cuándo” generar el próximo sacádico, irá en detrimento a medida que avance la enfermedad. Durante la tarea de lectura, por ejemplo, la palabra entrante (palabra siguiente a la que se está fijando) dejará de ser predecible y modificará el patrón de movimiento. Las palabras serán procesadas sin que se activen las propiedades léxicas, semánticas y contextuales. Comenzará a predominar el sistema oculomotor sobre el sistema cognitivo y los ojos comenzarán a escanear las palabras en lugar de analizarlas. Las propiedades de las palabras dejarán, finalmente, de ejercer su efecto sobre el procesamiento eficiente de la información. 1. Alvarez, M., Castro, L., Agamennoni, O. Set Membership Estimation Theory for Wiener Modelling using HLCPWL Functions. International Journal of Modelling, Identification and Control. Vol 14, pp 13-26. Nos. ½, 2011. 2. Fernández, G., Castro, L., Schumacher, M., Agamennoni, O. Diagnosis of mild Alzheimer Disease through the Analysis of Eye Movements during Reading. Journal of Integrative Neuroscience. (en prensa). 2015. 3. Fernández G., Laubrock J., Mandolesi P., Colombo O., Agamennoni O. Registering eye movements during reading in Alzheimer disease: difficulties in predicting upcoming words. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. Vol. 36, Iss. 3, pp: 302-316. 2014ª. 4. Fernández G., Manes F., Rotstein N., Colombo O., Mandolesi P., Politi L., Agamennoni O. Lack of contextual-word predictability during reading in patients with mild Alzheimer disease Neuropsychologia, Vol 62, pp 143:151. 2014b. 5. Fernández G., Schumacher M., Mandolesi P., Colombo O., Castro L., Agamennoni O. Eye movement behavior during reading in patients with probable Alzheimer disease. Presentado en la 17th European Conf. of Eye Movements (ECEM), Lund, Suecia, 2013c. 6. Kliegl, R., Nuthmann, A., Engbert, R. Tracking the mind during reading: The influence of past, present, and future words on fixation durations. Journal of Experimental Psychology: General, 135, 12-35. 2006.